[서식 6]

중장년 경력지원제 참여 신청서<참여자>
접수번호	○○기관 – 20 - 0000	접수일자

□ 신청인
성 명			연락처 (휴대전화)
주민등록번호			이메일(e-mail)
주 소
자격, 면허증	①	②			③

□ 참여자 경력 요건 해당 여부 <필수>

귀하가 참여 직전연도말 기준 10년 이내에 취득 자격증과 연관된 직무 경험이 없는 자 또는 훈련기관을 통한 훈련은 거쳤으나 실제 직무 경험이 없는 자에 해당하는지 여부 (해당하는 부분에 □ 체크)

□ 해당           □ 비해당

□ 일경험 신청개요
희망 지역 (시도, 시군구)		희망 분야･업종
희망 직무		신청일	'26. . .
* 지원 예정규모 초과시 모집이 중단될 수 있습니다.

□ 개인정보 제공 동의 <필수>

귀하에게 적합한 기업연계를 위해 귀하의 구직신청 정보를 ｢중장년 경력지원제｣ 위탁기관 및 참여기업에 제공하는 것에 동의하는지 여부 (해당하는 부분에 □ 체크)

□ 정보제공 동의           □ 정보제공 비동의

위와 같이 ｢중장년 경력지원제｣ 참여를 신청합니다.

년      월     일

신청인               (인 또는 서명)

◌◌ 고용노동청장 귀하