[서식 1]
『중장년 경력지원제』참여 신청서<기업용>
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
접수번호	○○기관 – 20 - 0000					접수일자
1. 사업장 현황
사 업 장 명					대 표 자 명
사업자등록번호					연 락 처
소 재 지
주 된 업 종					고용보험 피 보 험 자 수1)			명
국가·지자체·공공기관 여부					건강보험 피보험자수			명
2. 담당자 정보
담 당 부 서						담 당 자 명
전 화 번 호						이 메 일
1) 고용보험 피보험자 수: ①경력지원제 참여 직전연도말 기준,②각 사업장 단위별(본사 일괄합산 아님 주의) 기준 2) 참여자격 제한사유에 해당하지 않더라도 내실있는 일경험 과정을 제공할 수 있는지 여부에 따라 참여신청이 거부될 수 있음을 알려드립니다.
□중장년 경력지원제□ 사업 참여를 위와 같이 신청합니다.
년 월 일
				신청인 (대표자)					(서명 또는 인)
※ 온라인 신청 시 서명 생략
○○고용노동청장				귀하
첨부서류		사업자등록증(또는 고유번호증)